重要事項説明書
訪問看護のご利用者様（以下「利用者」と表記させて頂きます。）が、サービスを選択する上で必要な重要事項を次のとおり説明いたします。利用者のご家族様（以下「家族」と表記させて頂きます。）もご確認ください。
□１ 事業者の概要
合同会社紫陽花（以下「事業者」と表記します。）
表１：事業者の概要
| 事業者の名称 | 合同会社紫陽花 |
| 事業者の代表者名 | 代表者 髙石淳子 |
| 事業者の所在地 | 〒816-0942 福岡県大野城市中央2丁目4-22 |
| 事業者の代表電話番号 | 092-558-7786 |
| 事業者の設立年月日 | 令和６年10月11日 |
| 事業者の事業概要 | 介護保険の訪問看護事業、介護予防訪問看護事業及び居宅介護支援事業のほか、医療保険の訪問看護事業を運営しています。 |
□２ 事業所の概要
訪問看護ステーションあじさい（以下「事業所」と表記します。）
⑴ 事業所の名称・所在地等
表２：事業所の名称・所在地等
| 事業の種類 | 指定訪問看護事業 |
| 施設等の区分 | 訪問看護事業所（訪問看護ステーション） |
| 事業所名 | 訪問看護ステーションあじさい |
| 事業所の所在地 | 〒816-0942 福岡県大野城市中央2丁目4-22 |
| 管理者の氏名 | 坂田 美紀 |
| 電話番号（代表） | ０９２－５５８－７７８６ |
| 指定年月日、指定番号 | 令和７年４月１日指定 福岡県4061590263号 |
| 開設年月日 | 令和７年３月10日 |
| 通常の事業の実施地域 | 福岡市（離島を除く）大野城市・糟屋郡・春日市・筑紫野市・太宰府市・那珂川市・小郡市・筑前町 |
| 事業所の営業日 | 月曜日から金曜日（１２月２９日～１月３日を除く） |
| 事業所の営業時間 | ９：００～１７：００ |
| サービスの提供日 | 月曜日から日曜日・祝日（１２月２９日～１月３日を除く） |
| サービスの提供時間帯 | 通常時間帯 |
| ９：００～２０：００ | |
| サービスの提供体制 | 緊急時訪問看護の各加算に係る体制を整備しています |
| 併設事業所 | なし（医療保険の訪問看護ステーションも兼ねています） |
⑵ 訪問看護事業の目的
利用者が、可能な限り、その居宅において、その有する能力に応じ自立した
日常生活を営むことができるよう、その療養生活を支援し、心身の機能の維持
回復及び生活機能の維持又は向上を図ることを目的としています。
⑶ 訪問看護事業の運営方針
- 利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って訪問看護を提供します。
- 利用者が可能な限り居宅において、自立した日常生活が送れるよう心身機能の維持回復を図るため、計画的にサービスの提供を行います。
③ 定期的に訪問看護の評価を行い、生活の質を高められるよう改善を図ります。
④ 訪問看護の提供にあたっては、主治医、居宅介護支援事業者その他の保
健医療サービス又は福祉サービスとの密接な連携に努めます。
⑷ 事業所の設備及び備品
事業所には、訪問看護の提供に必要な設備及び備品を常備しています。
- 表3：職員の配置状況
| 職 種 | 保有資格 | 常勤 | 非常勤 | 合計 |
| ⓐ管理者 | 看護師 | １名 | ０名 | １名 |
| ⓑ訪問看護の提供に当たる従業者 | 看護師 | １名 | ２名 | ３名 |
| ⓒ事務員 | １名 | １名 |
- 職員の職務内容
ⓐ管理者：従業者及び業務の管理を行います。但し、適宜、訪問看護も行い
ます。
ⓑ訪問看護の提供に当たる従業者：実際に訪問看護を行います。
ⓒ事務員：事業所の業務に関連した事務を行います。
⑹ サービス提供体制
- 緊急時訪問看護加算に係る体制
利用者又は家族等から電話等により看護に関する意見を求められた場合に
２４時間対応できる体制にあって、かつ、計画的に訪問することになっていない緊急時訪問を必要に応じて行う体制にあります。この対応は、利用者の同意を得て行います。
□３ 訪問看護の内容及び提供方法等
- 訪問看護の内容
- 病状・症状の観察
- 清潔の保持
- 療養上の世話
- 褥瘡の予防及び処置
- リハビリテーション
- 認知症患者の看護
- 療養生活や介護方法の指導
- 内服管理
- その他医師の指示による医療処置
⑵ 訪問看護の提供方法
事業者は、利用者より重要事項説明書への同意を得て、利用者と事業者との訪問看護の提供に係る契約を締結した後、利用者に対し、以下のように訪問看護を提供します。
- 主治医の文書による指示
事業者は、訪問看護の提供の開始に際し、主治医による指示を文書（指示書）で受けます。
- 訪問看護計画の原案の作成
看護師が、主治医の指示及び利用者の意向や心身の状況を踏まえて、訪問看護計画を作成します。
③ 利用者の同意・交付
看護師が、訪問看護計画書について利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得た後、訪問看護計画書をお渡しします。
④ 訪問看護計画書、訪問看護報告書の主治医への提出
事業者は、訪問看護計画書と訪問看護報告書を定期的に主治医に提出します。
⑶ 緊急時等の対応
サービスの提供中に、利用者に病状の急変等が生じた場合には、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じると共に、利用者が予め指定する連絡先にも連絡いたします。
⑷ 要介護認定の更新申請の援助
事業者は、必要と認めるときは、利用者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の３０日前までに要介護認定の更新の申請がなされるよう、必要な援助を行います。
□４ 利用料等の額及び支払方法
１） 利 用 料
ご不明な点は、事業所又は訪問看護職員にお問い合わせ下さい。
表４：所要時間別の利用者負担及び利用料（１回につき）
| 所要時間 利用料等 | ２０分未満 | ３０分未満 | ３０分以上 １時間未満 | １時間以上 １時間３０分未満 |
| 利用者負担 | 利用者負担の割合に応じた額 | |||
| 利用料 | ３，２８０円 | ４，９１０円 | ８，５８０円 | １１，７６０円 |
注１）看護師又は保健師の場合の金額です。准看護師の場合は注2）のとおりです。
注2）准看護師が訪問看護を行った場合は、所定単位数の１００分の９０に相当する単位数で算定します。
表５：早朝・夜間・深夜に訪問看護を行った場合の加算（１回につき）
| 加算事由 （時間帯） 加算される 利用料等 | 早 朝 （６：００ から８：００） | 夜 間 （１８：００ から２０：００） | 深 夜 （２０：００ から６：００） |
| 加算される利用者負担 | 表４及び５記載の各利用者負担の２５％加算 | 表４及び５記載の各利用者負担の２５％加算 | 表４及び５記載の各利用者負担の５０％加算 |
| 加算される利用料 | 表４及び５記載の各利用料の２５％加算 | 表４及び５記載の各利用料の２５％加算 | 表４及び５記載の各利用料の５０％加算 |
表６：複数名訪問看護を行った場合の加算（１回につき）
| 所要時間 加算され る利用料等 | ３０分未満の場合 | ３０分以上の場合 | |
| 加算される利用者負担 | 利用者負担の割合に応じた額 | ||
| （Ⅰ） | 加算される利用料 | ２，５４０円 | ４，０２０円 |
注１）複数名訪問看護は、利用者又は家族等の同意を得て、利用者の身体的理由により１人による訪問看護が困難と認められる場合、その他利用者の状況等から判断し実施いたします。
| 加算事由 （通算時間） 加算される 利用料等 | 訪問看護に関し症状悪化が認められた利用者に対し、所 要時間１時間以上１時間３０分未満の訪問看護を行った 後に引き続き訪問看護を行う場合であって、当該訪問看護 の所要時間を通算した時間が１時間３０分以上となる場 合 |
| 加算される利用者負担 | 利用料負担の割合に応じた額 |
| 加算される利用料 | ３，１３０円 |
表７：長時間訪問看護を行った場合の加算（１回につき）
表８：緊急時訪問看護加算（１月につき）
| 加算事由 加算され る利用料等 | 利用者の同意を得て、利用者又は家族等に対して、２４ 時間連絡できる体制にあって、かつ、計画的に訪問する ことになっていない緊急時訪問を必要に応じて行う体 制にある場合 |
| 加算される利用者負担 | 利用者負担の割合に応じた額 |
| 加算される利用料 | ６，２５０円 |
- 事業者による対応の方法は、状況に応じて、電話での対応、緊急時訪問の実施等があります。必ず、緊急時訪問を実施するものではありません。
表９：初回加算（１月）
| 加算事由 加算され る利用料等 | 事業所において、新規に訪問看護計画書を作成した利用 者に対して、初回若しくは初回の訪問看護を行った日の 属する月に訪問看護を行った場合 |
| 加算される利用者負担 | 利用者負担の割合に応じた額 |
| 加算される利用料 | ３，６５０円 |
注）利用者が過去２か月間において、事業所から訪問看護（医療保険の訪問看護を含む。）の提供を受けておらず、新たに訪問看護計画書を作成した場合の加算です。
表１０：退院時共同指導加算（原則として、退院又は退所につき１回）
| 加算事由 加算される 利用料等 | 病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院に入院 中又は入所中の利用者が退院又は退所するに当たり、事 業所の看護師等（准看護師を除く。）が退院時共同指導を 行った後に、その利用者の退院又は退所後に初回訪問を 行った場合 |
| 加算される利用者負担 | 利用者負担の割合に応じた額 |
| 加算される利用料 | ６，２５０円 |
注１）退院時共同指導」とは、利用者又はその看護に当たっている者に対して、病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の主治医その他の従業者と共同し、在宅での療養上必要な指導を行い、その内容を文書により提供することを言います。
４） その他の費用
キャンセル料について前日までのキャンセル料はかかりませんが、当日のキャンセルについては500円申し受けます。
※症状悪化による入院等の理由においてキャンセル料はかかりません。
⑵ 利用料等の支払方法
各月ごとに利用料等の合計額を計算し、訪問看護を利用した月の分の請求書をその翌月２０日までに発行いたします。利用者様には訪問時に請求書をお渡しいたします。
ご希望により訪問看護を利用した月の分をその翌月末日までに、利用者が指定した金融機関の口座引き落とし、又は現金払いを利用できます。
お支払い期限は原則として、請求書を受け取られた翌月の月末とします。
現金お支払いの際は訪問スタッフが訪問時に集金し、領収書を発行致します。
⑶ 利用料等の変更
① 事業者は、介護保険法及び同法に基づく厚生労働大臣の定めその他の制度の変更があった場合には前記４⑴の利用者負担及び利用料の額を、変更することができるものとします。
□５ 訪問看護利用に当たっての留意事項
① 訪問看護の利用の中止（キャンセル）の場合のご連絡
利用者側のご都合により、訪問看護の利用を中止（キャンセル）する場合は、中止する日の前営業日の17時までにご連絡下さい。但し、利用者の緊急の入院その他やむを得ない事由がある場合はこの限りではありません。なお、月曜日の利用を中止する場合は、前日の日曜日は営業日ではないので、金曜日が前営業日になります。同様に１月４日の利用を中止する場合は、前年の１２月２９日が前営業日となります。
② 禁止行為
訪問看護の利用に当たっては、次に掲げる行為は行わないで下さい。
① 看護師等の心身に危害を及ぼし、又は及ぼすおそれのある行為
② 事業者又は事業所の運営に支障を与え、又は与えるおそれのある行為
③ その他、適切な訪問看護の提供を妨げ、又は妨げるおそれのある行為
□６ 訪問看護契約の契約期間
訪問看護契約の契約期間は、訪問看護契約で定めた日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
契約期間の満了により、訪問看護契約は終了します。ただし、契約期間満了日までに、利用者から事業者に対して、契約終了の申し出がない場合は、同一の条件で契約は自動更新されるものとします。更新後も同様とします。
□７ 訪問看護契約の終了
⑴ 契約期間中であっても、訪問看護契約は、次に掲げる事由によって終了します。
① 利用者の要介護状態区分が、自立又は要支援と判定されたこと。
② 主治医が訪問看護の必要性がないと認めたこと。
③ 利用者が介護老人福祉施設、介護老人保健施設、療養病床に入所又は入院、認知症対応型共同生活介護の利用を開始したこと。
④ 利用者の死亡
⑤ 事業所が介護保険法に基づきその指定を取り消されたこと。
⑵ 利用者の契約解除による終了
利用者は、事業者に対し、訪問看護契約を終了させる日から起算して５日前までに解除を申し入れることにより、契約を終了させることができます。
但し、利用者は、次に掲げるいずれかの場合には、解除の申し入れにより、直ちに本契約を終了させることができます。
① 利用者が入院したとき。
② 事業者が訪問看護契約に定めるその義務に違反したとき。
③ その他やむを得ない事由があるとき。
⑶ 事業者の契約解除による終了
事業者は、次に掲げるいずれかの場合には、訪問看護契約を解除することができます。
① 利用者が利用料等の支払いを３か月以上遅延し、事業者が相当の期間を
定めて催告したにもかかわらず、その期間内に支払いをしなかったとき。
② 利用者又は家族が前記５⑺の禁止行為のいずれかを行った場合であって、当該利用者に対して訪問看護を提供することが著しく困難になったとき。
⑷ 事業の廃止等を理由とする事業者の契約解除による終了
事業者は、訪問看護事業の廃止、休止又は縮小（営業地域の縮小を含む。）
をするときは、訪問看護契約を終了させる日から起算して少なくとも３０日前に解除の申し入れを行うことにより、訪問看護契約を解除することができます。
□８ 守秘義務及び個人情報の取扱い
⑴ 守秘義務
事業者は、その職員又は職員であった者が、訪問看護を提供する上で知り得
た利用者又はその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏えいしないように、必要な措置を講じます。契約が終了した後も同じです。
⑵ 個人情報の取扱い
事業者は、利用者又はその家族等の個人情報は、「個人情報の保護に関する法
律」その他関係法令を遵守して適切に取り扱います。
□９ 苦情への対応
⑴ 事業者の苦情対応体制
事業者は、下欄に記載のとおり、苦情に対応します。
| 苦情対応責任者 | 管理者 坂田美紀 |
| 苦情対応体制 | 受付時間 事業所の営業時間中(表２参照。【２頁】) 申出方法 電話番号 ０９２－５５８－７７８６ ファックス ０９２－５５８－７７８６ 面接 事業所又は利用者の居宅において。 |
| 苦情対応の基本的な方法 | 事業者は、苦情を受付後、速やかに苦情に係る事実の確認を行い、その結果に基づき、必要な改善策を検討立案し、利用者又は家族に説明するとともに、改善策を実施し、その後も、適宜、改善策の実施状況を点検し、再発防止に努めます。 |
⑵ 行政機関その他の苦情受付機関
事業者以外の苦情対応機関として、下欄記載の機関があります。
| 福岡市東区 介護保険課 | 所 在 地： 福岡市東区箱崎２丁目５４－１ 電話番号： ０９２－６４５－１０７１ |
| 福岡市博多区 介護保険課 | 所 在 地： 福岡市博多区博多駅前２丁目８－１ 電話番号： ０９２－４１９－１０７８ |
| 福岡市中央区 介護保険課 | 所 在 地： 福岡市中央区大名２丁目５－３１ 電話番号： ０９２－７１８－１１０２ |
| 福岡市南区 介護保険課 | 所 在 地： 福岡市南区塩原３丁目２５－３ 電話番号： ０９２－５５９－５１２７ |
| 福岡市城南区 介護保険課 | 所 在 地： 福岡市城南区鳥飼６丁目１－１ 電話番号： ０９２－８３３－４１０５ |
| 福岡市早良区 介護保険課 | 所 在 地： 福岡市早良区百道２丁目１－１ 電話番号： ０９２－８３３－４３５２ |
| 福岡市西区 介護保険課 | 所 在 地： 福岡市西区内浜１丁目４－１ 電話番号： ０９２－８９５－７０６６ |
| 大野城市 介護保険課 | 所 在 地： 大野城市曙町２丁目２－１ 電話番号： ０９２－５８０－１８６０ (代表) |
| 筑紫野市 介護保険課 | 所 在 地： 筑紫野市石崎１－１－１ 電話番号： ０９２－９２３－１１１１ (代表) |
| 太宰府市 介護保険課 | 所 在 地： 太宰府市観世音寺１丁目１－１ 電話番号： ０９２－９２１－２１２１ (代表) |
| 春日市 介護保険課 | 所 在 地： 春日市原町３－１－５ 電話番号： ０９２－５８４－１１１１ (代表) |
| 小郡市 介護保険課 | 所 在 地： 小郡市小郡２５５－1 電話番号： ０９４２－７２－２１１１ (代表) |
| 福岡県介護保険広域連合・糟屋支部 | 所 在 地： 糟屋郡久山町大字久原３１６８－１ 糟屋医師館内広域施設３F 電話番号： ０９２－６５２－３１１１ |
| 福岡県介護保険広域連合・朝倉支部 | 所 在 地： 朝倉郡筑前町久光９５１－１ めくばーる健康福祉会館 電話番号： ０９４６-２１－８０２１ |
| 福岡県国民健康保険団体連合会介護保険相談窓口 | 電話番号 ０９２－６４２－７８５９ |
⑴ 緊急連絡その他必要な措置
事業者は、利用者に対する訪問看護の提供により事故が発生した場合には、
速やかに、市町村、利用者の家族、居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
⑵ 事故原因の分析と再発防止策
訪問看護の提供により発生した事故の原因を分析し、再発防止策を講じます。
⑶ 損害賠償
事業者が訪問看護契約に定めるその義務に違反し、これによって利用者に損害を生じさせたときは、事業者は、利用者に対し、その損害を速やかに賠償します。ただし、事業者の責めに帰することができない事由によるものであるときは、事業者は、損害を賠償する責任を負わないものとします。
事業所は利用者の人権の擁護、虐待の発生またはその再発を防止するため、必要な措置を講じます。
①虐待防止を啓発・普及するための研修を定期的に開催すると共に従業員に周知徹底を図ります。
②虐待防止を適切に行うため責任者を選定しています。
③事業者はサービス提供中に事業所従業者又は養護者による虐待を受けたと疑われる利用者を発見した場合は速やかに市町村に通報いたします。
□12 業務継続計画の算定等
① 事業所は感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定訪問看護等の提供を継続的に実施するため、及び非常時の体制で早期の事業再開を図るための計画を算定し業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとします。
② 緊急事態に早期に対応できるよう、業務計画継続について周知すると共に必要な研修及び訓練を定期的に実施しています。
③ 定期的に業務計画継続の見直しを行い、業務計画継続の変更を行います。
□13 訪問看護の提供記録
⑴ 記録の整備保存
事業者は、利用者に対する訪問看護の提供に関する記録を整備し、訪問看護契約の終了後５年間保存します。
⑵ 記録の閲覧又は謄写
利用者は、事業者に対し、訪問看護の提供に関する記録の閲覧又は謄写を請求することができます。
事業者は、以上の重要事項につき説明し、利用者はこれに同意した。
（事業者説明者）
（利用者） 署名捺印は署名欄へ
（利用者代理人）